En el trabajo de enfermería tener una buena cartografía ayuda a mantener a los equipos de atención en la misma página a lo largo del tiempo y a proteger al paciente. Consulte algunos consejos de los profesionales sobre la elaboración de historiales de enfermería para asegurarse de que su documentación es sólida.
Consejos que te harán la vida más fácil
Tome notas rápidas en marcha
Se aconseja a las enfermeras que tomen notas rápidas a lo largo de su turno para que les sirvan de ayuda a la hora de elaborar los gráficos.
Solía doblar un papel en cuartos y escribir mis notas para cada paciente en una sección diferente, y luego, cuando me sentaba a anotar, tenía lo que necesitaba.
Pero recuerda a las enfermeras que deben tener en cuenta la ley HIPAA cuando pongan en práctica este consejo. Asegúrate de no escribir los nombres de los pacientes en tus notas: utiliza el número de habitación para proteger.
También tendrás que asegurarte de que tus notas se desechan adecuadamente en una caja de trituración o en una trituradora cuando termines tu turno.
No guarde todos los historiales hasta el final del turno
Las enfermeras que no guarden todos los historiales hasta el final del turno. Esto es un riesgo de que los historiales sean erróneos y de que el turno sea muy largo.
En su lugar, aconseja a las enfermeras que completen los historiales sobre la marcha. De lo contrario, pueden enfrentarse a una tarea larga y tediosa cuando están cansados y listos para irse a casa por el día.
La tentación de apresurarse en la confección de los gráficos de enfermería en una situación así puede conducir a una documentación deficiente.
Los consejos de la enfermera para realizar la documentación a lo largo del turno incluyen la realización de gráficos en la habitación del paciente cuando sea posible y el uso de los tiempos muertos entre las necesidades de los pacientes para completar los gráficos en pequeños trozos.
Registrar las áreas que no son WDL inmediatamente
Cuando evalúo a mi paciente, abro un bloque de tiempo para ese período. Grafico rápidamente las áreas que no están dentro de los límites definidos (o WDL). Por ejemplo, si el paciente tiene crepitaciones en los pulmones y sólo +1 pulsos en las extremidades, y una herida, grafico estas áreas y sigo adelante. Si purgo las vías y sólo una da retorno sanguíneo, grafico ese retorno sanguíneo, pero nada más sobre las vías.
Cuando encuentro tiempo más tarde en mi turno, vuelvo a documentar las partes normales y tediosas de la documentación. Las puntuaciones de Braden y las puntuaciones de riesgo de caída de Morse no es probable que cambien a lo largo del turno, no hay ninguna razón para hacer de esto una prioridad en la documentación.
Utilizar recursos de gráficos de enfermería automatizados
Los sistemas automatizados de elaboración de gráficos pueden ayudar a las enfermeras a aumentar la elaboración de gráficos en el momento. Dice que estos sistemas, como los brazaletes que se escanean cuando se administra la medicación, están ahí para la seguridad del paciente pero también para la eficiencia.
Las enfermeras con acceso a la documentación automatizada deberían hacer del uso de todas esas herramientas un hábito diario.